A/USA 4
ABKOMMEN ZWISCHEN DER REPUBLIK öSTERREICH UND
DEN VEREINIGTEN STAATEN VON AMERIKA IM BEREICH
DER SOZIALEN SICHERHEIT
AGREEMENT BETWEEN THE REPUBLIC OF AUSTRIA AND
THE UNITED STATES OF AMERICA ON
SOCIAL SECURITY
BESCHEINIGUNG üBER DEN VERSICHERUNGSVERLAUF IN öSTERREICH
CERTIFICATION OF INSURANCE RECORD IN AUSTRIA
Abkommen:Artikel 10
Agreement Artical:10
Durchführungsvereinbarung: Artikel 4
Administrative Arrangement: Article 4
U.S. Versicherungsnummer |
österreichische Versicherungsnummer |
U.S. Social Security Number |
Austrian Insurance Number |
. / / |
. / / / |
An |
Per Luftpost |
To |
Air Mail |
SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION
P.O. Box 17049
Baltimore, MD 21235
USA
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1.
Versicherte(r)
Insured Person
1.1 Familienname(n) Last name(s)
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Vornamei(n) Given name(s)
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Geburtsdatum Date of birth (1)
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. |
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2.
Versicherungszeiten in österreich
Insurance periods in Austria
vom from(1)
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bis to(1)
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Anzahl der Monate Number of months
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Bemerkungen Remarks
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A/USA 4
vom from (1)
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bis to (1)
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Anzahl der Monate Number of months
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Bemerkungen Remarks |
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Endgultige Summe Sum total
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3.
Zuständiger österreichischer Pensionsversicherungsträger
Competent Austrian pension insurance institution
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3.1
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Name Name
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3.2
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Adresse Address (2)
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3.3
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Stempel Stamp
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Datum Date (1)
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Unterschrift Signature
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.
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HINWEISE Explanatory notes
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(1)
Bitte füllen Sie diese Spalte entsprechend aus: Please fill in this column respectively:
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T M J
D M Y
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(2)
Postleitzahl, Ort, Strasse, Hausnummer, Statt. Postal code, Town, Street, Number, Country.
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