W-650ALTS ESTADO DE CONNECTICUT
(New 4/01) DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES
AUTORIZACION DE REEMBOLSO DE ASISTENCIA INTERINA AL ESTADO DE CONNECTICUT
A. PAGO INICIAL O PAGO INICIAL POST-ELEGIBILIDAD
Nombre del Solicitante _______________________ No. AU _____________________
Dirección ______________________ No. ID del Cliente _____________
Ciudad/Pueblo __________________ No. Seguro Social _____________
El término “Estado” significa el Departamento de Servicios Sociales de Connecticut..
¿Qué yo estoy autorizando al Estado a hacer si firmo esta autorización si yo marco
el bloque llamado Pago Inicial solamente?
[] Pago Inicial Solamente
Si yo soy encontrado elegible a recibir beneficios de Ingreso de Seguridad Suplementario
(SSI), Yo entiendo que yo autorizo al Comisionado de la Administración del Seguro
Social (SSA) a enviar al Estado:
-
•
MI primer pago retroactivo de beneficios del SSI, o
-
•
Una cantidad igual a la cantidad de Asistencia General reembolsable que el Estado
me dió, si la ley restringe la manera en la cual mi dinero del SSI puede ser relevado
a mi.
¿Qué yo estoy autorizando al Estado a hacer si firmo esta autorización si yo marco
el bloque llamado Pago Inicial Post-elegibilidad Solamente?
[] Pago Inicial Post-elegibilidad Solamente
Si yo soy encontrado elegible a recibir beneficios de SSI, Yo entiendo que yo autorizo
al Comisionado de SSA a enviar al Estado:
-
•
Mi primer pago retroactivo de post-elegibilidad de beneficios de Ingreso de Seguridad
Suplementario (SSI), o
-
•
Una cantidad igual a la cantidad de Asistencia General reembolsable que el Estado
me dió, si la ley restringe la manera en la cual mi dinero del SSI puede ser relevado
a mi.
¿Cómo será pagado el Estado por la Asistencia General reembolsable dado a mí si yo
marco el bloque llamado Pago Inicial solamente?
Si yo soy encontrado elegible a recibir dinero de SSI, el SSA enviará mi primer retroactivo
de pago de SSI al Estado o una cantidad igual a la cantidad de Asistencia General
reembolsable que el Estado me dió cuando la ley restringe la manera en la cual mi
dinero de SSI puede ser relevado a mi. El Estado puede:
-
•
Deducir de mi primer pago retroactivo de SSI la suma de todos los beneficios de Asistencia
General del Estado reembolsables hechos a, o a favor de mí por el Estado en situaciones
donde la ley no restringe la manera en la cual mi dinero de SSI puede ser relevado
a mi; o
ESTA INFORMACION ESTA DISPONIBLE EN FORMATOS ALTERNOS. TELEFONO (800) 842-1508 O TDD/TTY
(800) 842-4524.
-
•
Hacer SSA enviar una cantidad igual a la cantidad de Asistencia General reembolsable
que el Estado me dió cuando la ley restringe la manera en la cual mi dinero de SSI
puede ser relevado a mí, por meses comenzando con:
-
–
El primer mes por el cual yo soy elegible a recibir un pago de SSI y terminando con
el mes que mi pago de SSI comienza, o
-
–
El mes siguiente si el Estado no puede prontamente parar de hacer el último pago de
Asistencia General a mi.
El Estado no puede ser reembolsado por asistencia dada a mí si esa asistencia fue
financiada totalmente o parcialmente de dólares federales.
¿Cómo será pagado el Estado por la Asistencia General reembolsable dado a mí si yo
marco el bloque llamado Pago Inicial Post-eligibilidad Solamente?
Si yo soy encontrado elegible a recibir dinero de SSI, el SSA enviará mi primer retroactivo
de pago post-eligibilidad de SSI al Estado o una cantidad igual a la cantidad de Asistencia
General reembolsable que el Estado me dió cuando la ley restringe la manera en la
cual mi dinero de SSI puede ser relevado a mí. El Estado puede:
-
•
Deducir de mi primer pago post-eligibilidad retroactivo de SSI la suma de todos los
beneficios de Asistencia General del Estado reembolsables hechos a, o a favor de mí
por el Estado en situaciones donde la ley no restringe la manera en la cual mi dinero
de SSI puede ser relevado a mi; o
-
•
Hacer SSA enviar una cantidad igual a la cantidad de Asistencia General reembolsable
que el Estado me dió cuando la ley restringe la manera en la cual mi dinero de SSI
puede ser relevado a mí, por meses comenzando con:
-
–
El primer día del mes en el cual mis pagos de SSI se reanudan siguiendo un periodo
de suspensión o terminación y terminando con, e incluyendo el mes que mis pagos de
SSI se reanudan, o
-
–
El mes siguiente si el Estado no puede prontamente parar de hacer el último pago de
Asistencia General a mí.
El Estado no puede ser reembolsado por asistencia dada a mí si esa asistencia fue
financiada totalmente o parcialmente de dólares federales.
¿Puede el Estado usar esta autorización para un Pago Inicial de beneficios de SSI
y un Pago Inicial Post –Eligibilidad de beneficios de SSI?
No. Yo estoy autorizando al Estado a usar esta forma para solamente un pago. Si ambos bloques de pago son marcados esta forma no es ligado en el Estado o en
mí. Si ambos bloques son marcados, el Estado y yo debemos firmar una nueva forma con
solamente uno de los bloques de pago marcado.
¿Sirve esta autorización como una llenada protectiva para beneficios de SSI?
Si, si yo he marcado el Bloque de Pago Inicial, firmando esta forma sirve como una
declaración firmada de mi intención a reclamar beneficios de SSI si yo no he llenado
una aplicación de SSI para la fecha que esta autorización es recibida por el Estado.
Mi elegibilidad para beneficios de SSI puede comenzar tan pronto como la fecha cuando
yo firmo esta forma si yo lleno una aplicación en la oficina de Seguro Social para
beneficios de SSI dentro de 60 días después de esa fecha. Esta forma también sirve
como un aviso de SSA que yo tengo sesenta días de la fecha que el Estado recibió esta
forma para llenar por beneficios de SSI. Sin embargo, si yo no lleno una aplicación
para beneficios de SSI en la oficina del Seguro Social dentro de 60 días antes de
esta fecha, entonces yo entiendo que yo cancelo mi intención a reclamar beneficios
de SSI y esta autorización no protege más mi fecha de llenar para SSI.
¿Por cuánto es esta autorización ligada en el Estado y conmigo si yo marco el Bloque
de Pago Inicial?
Si yo he marcado el Bloque de Pago Inicial, esta autorización es ligada con el Estado
y conmigo por un año comenzando con la fecha que es recibido en el Estado. Si el Estado
no notifica al SSA dentro de (30) días calendarios de la fecha que yo firmo esta autorización,
la autorización no está ligada con el Estado o conmigo. También, esta forma debe ser
firmada y fechada por ambos un representativo del Estado y yo para ser un acuerdo
válido que autoriza al Estado a recibir reembolso de asistencia interina de un representativo
del Estado y yo para ser un acuerdo válido que autoriza al Estado a recibir reembolso
de asistencia interina de mis pagos del SSI. Sin embargo, si yo ya he aplicado para
SSI antes de que el Estado recibió esta autorización, o yo aplico por SSI dentro de
un año calendario de la fecha descrita arriba, o yo lleno una petición a tiempo para
una revisión administrativa o judicial dentro del tiempo permitido bajo las regulaciones
de SSA, esta autorización se mantendrá en efecto, aun sí después de un periodo de
un año calendario, hasta tal tiempo como:
-
•
SSA hace el pago inicial de SSI en mi reclamación inicial; o
-
•
SSA hace una determinación final en mi reclamación; o
-
•
El Estado y yo ambos estamos de acuerdo a terminar esta autorización.
¿Por cuánto es esta autorización ligada en el Estado y conmigo si yo marco el Bloque
de Pago Inicial Post-elegibilidad?
Si yo he marcado el Bloque de Pago Inicial Post-elegibilidad, esta autorización es
ligada con el Estado y conmigo por un año calendario comenzando con la fecha que es
recibido en el Estado. Si el Estado no notifica al SSA dentro de (30) días calendarios
de la fecha que yo firmo esta autorización, la autorización no está ligada con el
Estado o conmigo. También, esta forma debe ser firmada y fechada por ambos un representativo
del Estado y yo para ser un acuerdo válido que autoriza al Estado a recibir reembolso
de asistencia interina de mis pagos del SSI.
Sin embargo, si yo lleno una petición a tiempo para una revisión administrativa o
judicial dentro del tiempo permitido bajo las regulaciones de SSA, esta autorización
se mantendrá en efecto, aun sí después de un periodo de un año calendario, hasta tal
tiempo como:
-
•
SSA hace el pago inicial post-elegibilidad de SSI siguiendo una suspensión o terminación
de mis beneficios de SSI; o
-
•
SSA hace una determinación final en mi apelación; o
-
•
El Estado y yo ambos estamos de acuerdo a terminar esta autorización.
¿Qué derechos y apelaciones están disponibles para mi bajo esta autorización?
El Estado es requerido a:
-
1.
Pagarme cualquier balance debido a retroactivo de Pago de SSI dentro de 10 días laborables
del recibo de mi pago de SSI.
-
2.
Darme un aviso por escrito explicando:
-
•
Cuánto SSA re-pagó al Estado por asistencia interina dada a mi;
-
•
El balance, si hay, debido a mi a menos que el Decreto del Seguro Social requiera
que SSA me pague tal balance. (En tal evento, SSA me notificará la manera en la cual
el balance será pagado a mi.); y
-
•
Que yo tendré una oportunidad para una audiencia con el Estado si yo no estoy de acuerdo
con estas acciones relacionadas a re-pagó de asistencia interina o cualquier acción
que tomó relacionado con esta autorización.
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Firma del Recipiente Fecha
_____________________________ _________________
Firma del Representante del Estado Fecha
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Nombre en Imprenta de Representante del Estado
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# Teléfono Oficina Regional