SU REFERENCIA: ..............................

PRESTACION: .................................

SOLICITANTE: ................................

CAUSANTE: ...................................

FECHA NACIMIENTO: DD/MM/AA

No. DE AFILIACION EN ESPANA:   /  /  .

No. DE AFILIACION EN USA:   /  /  .

Acusamos recibo de la documentacion de referencia, informandose que con esta misma fecha se remite a:

•  

  DIRECCION PROVINCIAL DEL INSTITUTO
  NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
  DOMICILIO
  PROVINCIA

   

competente para el tramite y resolucion del correspondiente expediente y a la que deberan dirigirse en lo sucesivo para todo lo relacionado con dicha peticion.

EL SUBDIRECTOR GENERAL DE GESTION

P.D. LA JEFE DEL SERVICION DE COLABORACION

AMINISTRATIVA Y PRESTACIONES A CORTO PLAZO

YOUR REFERENCE: ...............................

TYPE OF CLAIM: ................................

APPLICANT: ....................................

WAGE EARNER: ..................................

DATE OF BIRTH: DAY/MONTH/YEAR

SPANISH SOCIAL SECURITY NUMBER:   /  /  .

U.S. SOCIAL SECURITY NUMBER:   /  /  .

We acknowledge receipt of the documentation in reference and we inform you that on this same date it is being forwarded to:

•  

  PROVINCIAL OFFICE OF THE NATIONAL

  INSTITUTE OF SOCIAL SECURITY

  ADDRESS

  PROVINCE

   

competent for the development and adjudication of the corresponding claim and to which all future inquiries regarding said claim must be addressed.

THE DEPUTY GENERAL DIRECTOR FOR OPERATIONS

P.D. THE CHIEF OF THE DEPARTMENT OF ADMINISTRATIVE COLLABORATION AND SHORT-TERM BENEFITS