NL/VS205
VERDRAG INZAKE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN HET KONINKRIJK DER NEDERLANDEN EN DE VERENIGDE
STATEN VAN AMERIKA AGREEMENT ON SIOCIAL SECURITY BETWEEN THE KINGDOM OF THE NETHERLANDS
AND THE UNITED STATES OF AMERICA
Aan/To Social Security Adminstration U.S.A.
U.S. Social Security Number
Verklaring over Nederlandse verzekeringstijdvakken betreffende:
Certification of Netherlands creditable periods concerning:
-
- invalidity insurance
- General Old-Age insurance
- General Widow's and Orphan's insurance
- Childrens' allowances
-
1.
VERZEKERDE/INSURED PERSON
-
1.1
-
Naam
Family Name
-
1.2
-
Voorna(a)m(en)
Given name(s)
-
1.3
-
Geboortenaam
Maiden Nama
-
1.4
-
Geboortendatum
Date of birth dag/day maand/month jaar/year
-
1.5
-
Geboorteplaats
Place of birth
-
1.6
-
Registratienummer UWV
Netherlands employee security number
SVB Dossiernummer
Netherlands social security number
-
2.
VERZEKERINGSTIJDVAKKEN/CREDITABLE PERIODS
In Nederland/In the Netherlands
van/from |
tot/to |
dag/maand/jaar |
dag/maand/jaar |
day/month/year |
day/month/year |
( )Social Insurance Bank ( )Gemeenschappelijk Administratienkant ( )Bedrijfsvereniging
(handtekening/signature) (datum/date) stempel/stamp