OVEREENKOMST OVER DE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN HET KONINKRIJK BELGIE EN DE VERENIGDE STATEN AMERIKA
Gegevens betreffende de verzekeringsloopbaan als werknemer in Belgie.
1. Arbeider
1.1 NAAM VOORNAMEN MEISJESNAAM
1.2 Geboortedatum:
1.3 Volledig adres:
1.4 U.S. Sociaal Zekerheidsnummer:
1.5 Belgisch inschrijvingsnummer:
2. Staat van de Belgische verzekeringstijdvakken
Jaar Dagen van Gelijkgestelde Werkelijk Fictief Forfaitairloon
tewerkstelling dagen loon loon (1) voor 1955 (2)
Toegevoegde of bijkomende fictieve jaren:
-
(1)
Een fictief loon voor de gelijkgestelde dagen kan slechts worden vermeld als het Belgisch
pensioen is toegekend.
-
(2)
De forfaitaire lonen voor de jaren tot en met zijn aangepast aan het prijs - en welvaartsniveau
an 1971. Aangepast tot op de ingangsdatum van het Belgisch pensioen [ ]
bedraagt het loon per jaar:
fr.
Handtkening: Datum: Stempel: