SCHWEIZERISCHE AUSGLEICHSKASSE
         CAISSE SUISSE DE COMPENSATION
         CASSA SVIZZERA DI COMPENSAZIONE
         
            
               
                  
                  
               
               
                  
                  
                     
                     | Av. Edmond-Vaucher 18 | SOCIAL SECURITY ADM. | 
                  
                     
                     | CH-1211 GENEVE 28 | Office of Earnings and International Operations, Division of International Operations | 
                  
                     
                     |  | P.O.BOX 17769 | 
                  
                     
                     | TEL.(022) 97.21.21 | BALTIMORE, MARYLAND 21235–7769 | 
                  
                     
                     | TELEX 23901 ZASAK CH | 
                  
                     
                     |  | ETATS-UNIS | 
               
            
          
         
            
               
                  
                  
               
               
                  
                  
                     
                     | Demande du | : | 
                  
                     
                     | Votre reference | : | 
                  
                     
                     | Notre reference | : | 
                  
                     
                     | Date de naissance | : | 
               
            
          
          
         COMMUNICATION DES PERIODES D'ASSURANCE SUISSE
         
            
               
                  
                  
                  
                  
               
               
                  
                  
                     
                     | annee | mois | revenu | genre de cotisation | 
               
            
          
         
            
               
                  
                  
                  
               
               
                  
                  
                     
                     | Geneve, (date) |  | CAISSE SUISSE DE COMPENSATION | 
                  
                     
                     |  | document valable sans signature |