BASIC (12-96)

GN 01730.105 Austrian Coverage Certifications

A. Policy

The primary form for the certification of Austrian coverage is Form A/USA 4, (Certificate of Insurance Record in Austria). However, if the insurance record has already been established, a computer printout may be sent along with or in place of Form A/USA 4. These are the only forms acceptable for the certification of Austrian coverage. Any improper certifications should be forwarded to the International Operations and Totalization Staff (IOTS) in OIO prior to adjudication.

B. Description of form A/USA 4

  • Part 1 of the A/USA 4 contains the name and date of birth of the worker.

  • Part 2, columns 1 and 2, contains periods of creditable Austrian coverage in day, month, year format. Column 3 shows the number of months within a “from-to” period.

  • Any breaks in coverage or changes in the type of coverage (e.g. from compulsory to voluntary) are identifiable by a new “from-to” period.

  • Part 3 identifies which one of the six Austrian agencies certified the record and the address of the specific office of that agency.

C. Description of computer produced Austrian coverage record

  • The name of the worker to whom the coverage applies may be shown in the upper left side, the Austrian social insurance number (10 digits) in the upper right.

  • “From-to” periods are shown in month, year format in the columns headed “von-bis”.

  • The number of months within a “from-to” period are shown in the column headed “Monate”. The absence of a month entry for a period indicates that there is no coverage for that period. This should be followed by the remark “Keine Versicherung” (no insurance).

  • The type of insurance is indicated in the column headed “Art der Versicherungszeit”.

D. Exhibit of form A/USA 4


A/USA 4

 

ABKOMMEN ZWISCHEN DER REPUBLIK öSTERREICH UND
DEN VEREINIGTEN STAATEN VON AMERIKA IM BEREICH
DER SOZIALEN SICHERHEIT

 

AGREEMENT BETWEEN THE REPUBLIC OF AUSTRIA AND
THE UNITED STATES OF AMERICA ON
SOCIAL SECURITY

 

BESCHEINIGUNG üBER DEN VERSICHERUNGSVERLAUF IN öSTERREICH
CERTIFICATION OF INSURANCE RECORD IN AUSTRIA

 

Abkommen:Artikel 10

Agreement Artical:10

 

Durchführungsvereinbarung: Artikel 4

Administrative Arrangement: Article 4

U.S. Versicherungsnummerösterreichische Versicherungsnummer
U.S. Social Security NumberAustrian Insurance Number
.      /    /        .       / / / 

 

AnPer Luftpost
ToAir Mail

 

SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION
P.O. Box 17049
Baltimore, MD 21235
USA

 

  1. Versicherte(r)
    Insured Person

1.1 Familienname(n)
      Last name(s)
Vornamei(n)
Given name(s)
Geburtsdatum
Date of birth (1)
  

 

  1. Versicherungszeiten in österreich
    Insurance periods in Austria

vom
from(1)
bis
to(1)
Anzahl der Monate
Number of months
              Bemerkungen
        Remarks
    
    
    
    
    


A/USA 4

vom
from (1)
bis
to (1)
Anzahl der Monate
Number of months
              Bemerkungen  Remarks
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    

Endgultige Summe
Sum total

 .        

 
  1. Zuständiger österreichischer Pensionsversicherungsträger
    Competent Austrian pension insurance institution

   
3.1

Name
Name                               

3.2

Adresse
Address (2)                             

3.3

Stempel
Stamp

Datum
Date (1)

Unterschrift
Signature

 

 .                 

.                 

 

 HINWEISE
Explanatory notes
  
  1. Bitte füllen Sie diese Spalte entsprechend aus:
    Please fill in this column respectively:

  T   M   J

  D   M   Y

  1. Postleitzahl, Ort, Strasse, Hausnummer, Statt.
    Postal code, Town, Street, Number, Country.

 

E. EXHIBIT OF COMPUTER PRODUCED AUSTRIAN COVERAGE RECORD

Pens. Vers. Anst. der Arbeit
WEIN, 17.08.1990

 

HR. GRUBER FRANZ
8285  15  11  43

 

Nachgewiesene Versicherungszeiten unde neutrale Zieten
Seite 1

 

von -bisMonateArt der Versicherungszeit
09.6312.6864Pflichtversicherung als Arbeiter
01.6909.96 9Ersatzzeit fur Prasenzdienst
10.6901.7116Pflichtversicherung als Arbeiter
02.7102.71 Keine Versicherung
03.7105.71 3Pflichtversicherung als Arbeiter
06.7107.71 Keine Versicherung
08.7104.7993Pflichtversicherung als Arbeiter
05.7905.79 1Ersatzzeit fur Krankengeldbezug etc.
06.7907.8014Pflichtversicherung als Arbeiter
08.8008.80 1Pflichtversicherung als Arbeiter
09.8012.8228Pflichtversicherung als Arbeiter
01.8303.83 3Ersatzzeit fur Arbeitslosengeldbezug
04.8312.83 9Pflichtversicherung als Arbeiter
01.8403.84 3Ersatzzeit fur Arbeitslosengeldbezug
04.8411.84 8Pflichtversicherung als Arbeiter
12.8402.85 3Ersatzzeit fur Arbeitslosengeldbezug
03.8505.85 3Pflichtversicherung als Arbeiter
06.8506.85 1Pflichtversicherung als Arbeiter
07.8512.8842Pflichtversicherung als Arbeiter
01.8901.89 1Ersatzzeit fur Arbeitslosengeldbezug
02.8906.89 5Pflichtversicherung als Arbeiter
07.8912.89 6Ersatzzeit fur Krankengeldbezug etc.

——————

Anzahl der nachgewiesenen Versicherungsmonate:

 Wartezeit/  Leistung
ASVG287/  287  Monate der Pflichversicherung
 026/  026  Monate einer Ersatzzeit
gesmat:313/  Versicherungsmonate.

——————

 

 ***Ende der Liste  
DVR.0024201

 

652858180849            VD2250-VMD       VBS      HVB - EDV
04*


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http://policy.ssa.gov/poms.nsf/lnx/0201730105
GN 01730.105 - Austrian Coverage Certifications - 04/14/2014
Batch run: 04/14/2014
Rev:04/14/2014