Paragraph 1321
1 Will Lose 2 Special SSI Eligibility Status on 3
We plan to stop 4 special Supplemental Security Income (SSI) eligibility status beginning 5 . This is 7 years after 6 , the month 7 8 9 10 11
12 .
This special eligibility status means we have been keeping 13 SSI case active even though we had stopped paying 14 SSI. We did this because 15 earnings were the only reason we could not pay 16 . Under special SSI rules, we told 17 State 18 case was still active. We did this so the State could continue to give 19 Medicaid, if 20 met their rules for Medicaid.
We urge you to read this entire letter, including the information about appeal rights
and the information about Medicaid eligibility.
Contact Us Immediately If You Think 21 May Be Eligible
22 must now be in one of the categories below to be eligible for SSI or for special
SSI eligibility status:
Fill-ins:
Fill-in 1: |
Choice 1: |
You |
|
Choice 2: |
NAME FILL (Recipient's Full Name) |
Fill-in 2: |
Choice 1: |
Your |
|
Choice 2: |
Her |
|
Choice 3: |
His |
Fill-in 3: |
DATE FILL |
(Month, 1, Year) |
Fill-in 4: |
Choice 1: |
your |
|
Choice 2: |
(Recipient's Full Name)'s |
|
Choice 3: |
(Recipient's Full Name)' |
Fill-in 5: |
DATE FILL |
(Month, 1, Year) |
Fill-in 6: |
DATE FILL |
(Month Year) |
Fill-in 7: |
Choice 1: |
you were |
|
Choice 2: |
she was |
|
Choice 3: |
he was |
|
Choice 4: |
NULL |
Fill-in 8: |
Choice 1: |
admitted as a refugee under section 207 of the Immigration and Nationality Act (INA) |
|
Choice 2: |
NULL |
Fill-in 9: |
Choice 1: |
granted asylum under section 208 of the Immigration and Nationality Act (INA) |
|
Choice 2: |
NULL |
Fill-in 10: |
Choice 1: |
your deportation was withheld under section 243(h) of the Immigration and Nationality
Act (INA) as in effect prior to April 1, 1997, or your removal was withheld under
section 241(b)(3) of the INA
|
|
Choice 2: |
her deportation was withheld under section 243(h) of the Immigration and Nationality
Act (INA) as in effect prior to April 1, 1997, or your removal was withheld under
section 241(b)(3) of the INA
|
|
Choice 3: |
his deportation was withheld under section 243(h) of the Immigration and Nationality
Act (INA) as in effect prior to April 1, 1997, or your removal was withheld under
section 241(b)(3) of the INA
|
|
Choice 4: |
Null |
Fill-in 11: |
Choice 1: |
admitted to the United States (US) as an Amerasian immigrant under section 584 of
the Foreign Operations, Export Financing, and Related Programs Appropriations Act,
1988 (as contained in section 101(e) of Public Law 100-202 and amended by the 9th
proviso under “Migration and Refugee Assistance” in title II of the Foreign Operations, Export Financing, and Related Programs Appropriations
Act, 1989, Public Law 100-461, as amended)
|
|
Choice 2: |
NULL |
Fill-in 12: |
Choice 1: |
granted entrant status as a Cuban or Haitian entrant as defined in section 501(e)
of the refugee Education Assistance Act of 1980
|
|
Choice 2: |
NULL |
Fill-in 13: |
Choice 1: |
your |
|
Choice 2: |
her |
|
Choice 3: |
his |
Fill-in 14: |
Choice 1: |
you |
|
Choice 2: |
her |
|
Choice 3: |
him |
Fill-in 15: |
Choice 1: |
your |
|
Choice 2: |
her |
|
Choice 3: |
his |
Fill-in 16: |
Choice 1: |
you |
|
Choice 2: |
her |
|
Choice 3: |
him |
Fill-in 17: |
Choice 1: |
your |
|
Choice 2: |
her |
|
Choice 3: |
his |
Fill-in 18: |
Choice 1: |
your |
|
Choice 2: |
her |
|
Choice 3: |
his |
Fill-in 19: |
Choice 1: |
you |
|
Choice 2: |
her |
|
Choice 3: |
him |
Fill-in 20: |
Choice 1: |
you |
|
Choice 2: |
she |
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Choice 3: |
he |
Fill-in 21: |
Choice 1: |
You |
|
Choice 2: |
NAME FILL (Recipient's Full Name) |
Fill-in 22: |
Choice 1: |
You |
|
Choice 2: |
NAME FILL (Recipient's Full Name) |
Spanish Version - 1321
1 PerderáSu 2 Elegibilidad Especial de SSI en 3
Pensamos terminar la elegibilidad especial para Seguridad de Ingreso Suplementario
(SSI) de 4 en 5 . Esta fecha es 7 años después de 6 , el mes que 7 8 9 10 11 12 .
Esta elegibilidad especial significa que hemos mantenido su 13 caso de SSI activo aunque habíamos dejado de pagarle SSI a 14 . Hicimos eso porque sus 15 ganancias eran la única razón que no podíamos pagarle 16 . Según las reglas especiales de SSI, le informamos a su 17 Estado que su 18 caso todavía estaba activo. Hicimos eso para que el Estado siguiera dándole Medicaid
19 , si 20 cumplía con sus requisitos de Medicaid.
Le recomendamos que lea esta carta entera, incluyendo la información sobre los derechos
de apelación y la elegibilidad para Medicaid.
Comuníquese con Nosotros En Seguida Si Piensa Que 21 Puede Ser Elegible
Ahora 22 debe pertenecer a una de las siguientes categor ías para tener derecho a SSI o para
tener elegibilidad especial de SSI:
Fill-ins: |
|
|
Fill-in 1: |
Choice 1: |
Usted |
|
Choice 2: |
NAME FILL (Recipient's Full Name) |
Fill-in 2: |
Choice 1: |
NULL |
|
Choice 2: |
NULL |
|
Choice 3: |
NULL |
Fill-in 3: |
DATE FILL |
(Month, 1, Year) |
Fill-in 4: |
Choice 1: |
usted |
|
Choice 2: |
(Recipient's Full Name)'s |
|
Choice 3: |
(Recipient's Full Name)' |
Fill-in 5: |
DATE FILL |
(Month, 1, Year) |
Fill-in 6: |
DATE FILL |
(Month Year) |
Fill-in 7: |
Choice 1: |
usted fue |
|
Choice 2: |
ella fue |
|
Choice 3: |
él fue |
|
Choice 4: |
NULL |
Fill-in 8: |
Choice 1: |
admitido(a) como refugiado bajo la sección 207 de la Ley de Inmigración y Nacionalidad |
|
Choice 2: |
NULL |
Fill-in 9: |
Choice 1: |
otorgado(a) asilo bajo la sección 208 del Acta de la Ley de Inmigración y Nacionalidad |
|
Choice 2: |
NULL |
Fill-in 10: |
Choice 1: |
la deportación de usted fue suspendida bajo la sección 243(h) de la Ley de Inmigración
y Nacionalidad vigente antes del primero de abril de 1997, o su salida fue suspendida
bajo la secci ón 241(b)(3) de la Ley de Inmigración y Nacionalidad
|
|
Choice 2: |
la deportación de ella fue suspendida bajo la secció n 243(h) de la Ley de Inmigración
y Nacionalidad vigente antes del primero de abril de 1997, o su salida fue suspendida
bajo la sección 241(b)(3) de la Ley de Inmigración y Nacionalidad
|
|
Choice 3: |
la deportación de él fue suspendida bajo la secci ón 243(h) de la Ley de Inmigración
y Nacionalidad vigente antes del primero de abril de 1997, o su salida fue suspendida
bajo la secció n 241(b)(3) de la Ley de Inmigración y Nacionalidad
|
|
Choice 4: |
Null |
Fill-in 11: |
Choice 1: |
admitido(a) a los Estados Unidos como inmigrante Amerasiático bajo la sección 584
de la Ley de Operaciones Extranjeras, Financiamiento de Exportaciones, y Apropiaciones
de Programas Relacionados de 1988 (según aparece en la sección 101(e) de la Ley Pública
100-202 y enmendada por la provisión número 9 bajo Migración y Asistencia a los Refugiados
del título II de la Ley de Operaciones Extranjeras, Financiamiento de Exportaciones,
y Apropiaciones de Programas Relacionados de 1989, Ley Pública 100-461, enmendada.)
|
|
Choice 2: |
NULL |
Fill-in 12: |
Choice 1: |
otorgado(a) estado de entrante cubano o haitiano como se define en la sección 501(e)
del Acta de Asistencia de Educació n para Refugiados de 1980.
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|
Choice 2: |
NULL |
Fill-in 13: |
Choice 1: |
Null |
|
Choice 2: |
Null |
|
Choice 3: |
Null |
Fill-in 14: |
Choice 1: |
usted |
|
Choice 2: |
ella |
|
Choice 3: |
él |
Fill-in 15: |
Choice 1: |
null |
|
Choice 2: |
null |
|
Choice 3: |
null |
Fill-in 16: |
Choice 1: |
null |
|
Choice 2: |
null |
|
Choice 3: |
null |
Fill-in 17: |
Choice 1: |
null |
|
Choice 2: |
null |
|
Choice 3: |
null |
Fill-in 18: |
Choice 1: |
null |
|
Choice 2: |
null |
|
Choice 3: |
null |
Fill-in 19: |
Choice 1: |
null |
|
Choice 2: |
null |
|
Choice 3: |
null |
Fill-in 20: |
Choice 1: |
usted |
|
Choice 2: |
ella |
|
Choice 3: |
él |
Fill-in 21: |
Choice 1: |
Usted |
|
Choice 2: |
NAME FILL (Recipient's Name) |
Fill-in 22: |
Choice 1: |
usted |
|
Choice 2: |
Name Fill (Recipient's Name) |